산재 보상 절차, 업무상 재해 판정 절차, 산재 장해 판정 절차

산업재해 즉 산재는 업무상의 사유에 따라 4일 이상의 요양이 필요한 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 의미합니다. 

산재 발생 시 진행되는 보상, 재해 판정, 장해 판정에 대한 전반적인 절차를 통해 우선 큰 흐름을 살펴보겠습니다.

산재보험 보상 절차

구분	산재신청	보상  (보험급여 지급)
치료중	∙ 요양  - 기간연장, 병원변경, 상병추가	∙ 치료에 따른 병원비 ∙ 휴업급여 ∙ 간병료, 이송료 ∙ 사업주에게 대체인력 지원급 지급 ∙ 재활에 필요한 비용 지원
치료   종결	∙ 악화시 재요양 신청 ∙ 직업복귀 지원	∙ 장해에 대한 보상금 ∙ 간병급여 ∙ 사업주에게 직장복귀 지원금 지급 ∙ 직업훈련비용 및 훈련수당 지원

 

업무상 재해 판정 절차

1. 업무상 사고 및 질병 발생 - 의료기관 검사, 진단 , 치료

2. 요양급여 신청 - 신청한 상병에 대한 의학적 소건서를 첨부하여 재해근로자가 근로복지공단에 요양급여 신청서를 제출

3. 신청사실통지 - 보험가입자(사업주)에게 사고에 대한 기타 의견이 있는지 확인

4. 재해조사 실시 - 현장출장 등을 통해 재해의 경위 및 업무상 질병심의에 관련한 사실관계 조사

 

재해조사 내용	재해조사 방법
▶ 재해 경위에 대한 조사 ▶ 재해자의 근로이력 조사 ▶ 사업장 유해환경 조사 ▶ 의학적인 인과관계 조사 ▶ 개인력 및 생활환경 조사 etc..	▶ 재해자, 목격자, 사업주 등 조사 ▶ 작업환경 측정자료, 물질안전보건자료, 작업공정도 등 입수 ▶ 4대보험 등 유관기관 정보 ▶ 건강보험 수진자료, 진료기록 입수 ▶ 작업환경연구원, 산업안전보건연구원 등에 역학조사 의뢰

 

사고의 경우

5. 공단에서 업무상 재해 승인 ˙ 불승인 결정

6. 공단에서 재해자에게 요양 승인 여부 결정 통지

7. 재해자가 결정에 이의가 있는 경우 (재)심상 또는 행정소송 제기

 

질병의 경우

5. 업무상 질병 판정위원회 심의 - 의사  ˙ 변호사 등으로 구성된 판정위원회 위원이 업무상 질병 인정 여부에 대해 심의

 

산재 장해 판정 절차

1. 산재근로자의 요양 종결 - 주치의의 장해진단서 (검사결과, 진료기록부 등 별첨)

2. 장해 보상 청구 접수 및 담당자 배분 - 치료를 종결한 병원의 관할지사로 서면 또는 전산 접수 (병원대행도 가능)

3. 검토 - 장해보상청구서 접수 되면 소속기관에서 안내 

  ☞ 접수는 치료를 종결한 의료기관의 관할지사로 제출!!

4. 심사

  ① 소속기관심사 : 전문진단이나 장해통합심사를 제외한 심사 자문소견일치 시 등급 결정 / 자문소견 불일치 시 특진 또는자문의사 회의 후 등급 결정

  ② 전문진단의 대상이 되는 장해 

      - 팔(손가락) 및 다리(발가락 부위) 관절운동 기능의 장해 

      - 팔 (손가락) 부위 신경손상 등으로 인한 파지력 장해

      - 다리부위 무릎인대파열로 인한 동요관절 장해

      - 척주장해

  ③ 장해통합심사의 대상이 되는 장해

      - 눈, 코, 입의 기능 장해

      - 귀의 청력장해

      - 중추신경 (뇌, 척수) 손상의 신경  ˙ 정신 계통의 장해 등

      - 흉복부 장기 장해 등

      - 제11급 이상의 척추 신경근의 장해

      - 제12급 이상의 팔과 다리 기능장해 

5. 결정 - 소속기관에서 장해등급 결정이 되면 장해등급 지급 및 통지

6. 이의 제기 - 신청인 또는 대리인이 결전에 이의가 있는 경우 (재)심사 또는 소송제기가 가능

  

다음에는 산재보험 급여의 종류 및 청구에 대해 알아보겠습니다.