산재 보험급여의 종류 및 요양급여청구, 휴업급여청구, 대체지급청구

산재사고 발생 후 재해근로자가 치료 중인 병원에서 산재 접수를 하게 되면 공단에서는 회사로 산재요양급여신청 사실통지 및 자료제출 요청 메일을 발송합니다.  사업장은 산재 인정 유무를 작성하게 되고 기타 자료(경위서, 증빙자료, 급여대장, 근로계약서 등)를 제출을 하게 되면 이를 근거로 공단에서는 산재 여부를 결정하게 됩니다. 산재업무의 원활한 진행을 위해 산재 보험급여의 종류 및 근로자 또는 사업장에서 제출해야 할 일부 서류(요양급여청구, 휴업급여청구, 대체지급청구)에 대해 알아보겠습니다.

산재 보험급여의 종류

종류	상세 내용
요양급여	치료와 관련된 비용 (진료비, 간병료, 이송료, 보조기 등 재해근로자가 직접 낸 치료비용 등)
휴업급여	요양기간 중 일하지 못한 기간 동안 하루 평균임금의 70% 에 해당하는 휴업급여
상병보상연금	요양기간 2년 경과하고 중증요양상태등급(1~3급)에 해당할 경우 휴업급여 대신 상병보상연금 지급
장해급여	치유 등 신체 등에 장해가 남는 경우 1급~ 14급에 해당하는 장해급여 지급
간병급여	치유 후 의학적으로 간병이 필요한 경우 실제 간병을 받은 날에 대한 간병급여 지급
작업재활급여	산재장해인(제1급~12급)을 원직장에 복귀시켜 고용을 유지하는 사업주에게 직장복귀지원금 등 지급  실업상태의 산재장해인 (제 1급~12급) 직업훈련시 훈련비용과 훈련수당 지급
유족급여	근로자가 업무상의 사유로 사망시 유족에게 지급
장례비	징례를 지낸 사람에게 지급

 

요양급여청구

일반적으로 산재 승인 후 산재근로자가 의료기관에 요양하면 공단에서 의료기관에 치료비를 직접 지급합니다. 

산재 승인 전 산재근로자의 퇴원 수속이 이뤄져야 할 경우 우선 병원비용은 근로자가 부담 후 '요양급여청구서'를 작성하여  근로복지공단에 청구하면 급여 부분에 대한 비용은 산재 승인 후 15일 이내 산재근로자 개인에게 지급됩니다. 

 

Tip.  법인카드로 병원비를 지출해서 청구하는 것보다 개인카드로 병원비 결제 후 공단으로 요양급여 신청하여 근로자가 직접 수령하는 것이 수월하다 하니 참조 바랍니다.

 

산재보험 요양급여비용으로 지급할 수 없는 비급여 항목

① 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약

② 건강보험 및 산재보험 요양급여산정기준에서 급여로 정하지 않은 진료항목과 비용

③ 상급병실 사용료

 [ 상급병실 사용료에 대한 예외적 인정사유 ]

 ㉮종합병원 이상에서 일반병실이 없어 부득이 상급병실 사용 시 7일 범위에서 인정 (특실제외)

 ㉯증상이 위중하나 중환자실 또는 격리실 등의 집중 치료실이 없거나 여유 병상이 없을 경우  

 

비급여 치료의 경우 공단에서 대부분 지급이 안 되는 항목으로 구성되어 있는 경우가 많으므로, 산재근로자가 비급여에 대한 치료 비용을 회사에 청구할 가능성도 있습니다. 비급여 비용에 대해 회사가 꼭 비용을 지불해야 한다는 법적 근거는 없으므로 회사의 재량이나 산재 원인의 기여도에 따라 개별적인 판단이 필요합니다.

 

휴업급여청구(산재근로자 제출) , 대체지급청구 (사업장 제출)

산재근로자가 4일 이상의 입원 및 통원으로 일하지 못해 급여를 받지 못한 경우 공단에 '휴업급여청구서'를 작성하여 사업장 소재지 관할지사 또는 치료받고 있는 병원의 소재지 관할지사로 제출할 경우 평균임금의 70%를 휴업급여로 지급하게 됩니다.

근로를 제공하지 않은 시기에 회사에서 산재근로자에게 휴업급여 명목의 금전(급여)이 지급되었을 경우에는 근로자에게 지급될 '휴업급여'를 사업장에 지급하게 되는데 '대체지급청구서'를 작성하여 공단 담당자에게 제출하면 됩니다. 이 경우에도 평균임금의 70%를 공단에서 회사로 지급하게 됩니다. 휴업급여를 원칙적으로 공단에서 지급하는 비용인데 사업장에서 부담을 했기 때문에 사업장에서 공단으로 청구할 수 있는 권리를 부여한 것입니다.

 

참고서식

 

▶ 근로자 사용 신청서 : 요양급여신청서 / 휴업급여신청서

▶ 사업주 사용 신청서 : 대체지급청구서

 

[별지_제2,3호서식]요양급여신청서_및_소견서.hwp

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[별지_제7호_서식]휴업급여(상병보상연금)_청구서_20211223 (1) (2).hwp

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보험급여대체지급청구서_및_증명서(2020.12.04.개정) (2).hwp

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산재 발생 후 재해자는 병원에서 입원 및 치료를 받게 되는데 보통의 경우 치료 중인 병원에서 대부분의 산재업무를 재해자를 대신해 처리해 주는 경우가 대부분이지만, 행정 절차상 산재근로자나 사업장에서 필수적으로 알아야 할 기본사항도 있습니다. 현재 저도 사업장에서 처음 산재처리하는 직원이 있어 공단 측에서 받은 정보로 작성된 내용이니 실무에 적용하시면 조금이나마 도움이 되리라 생각합니다.